醫療保險政策,2012廣州醫療保險政策
一、參保范圍 本市越秀區、海珠區、荔灣區、天河區、白云區、黃浦區、南沙區、蘿崗區行政轄區內的下列居民,可參加本市城鎮居民基本醫療保險: 在校學(xué)生 在本市中小學(xué)校、各類(lèi)高等院校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校及技工學(xué)校全日制就讀、具有正式學(xué)籍的學(xué)生,不受戶(hù)籍限制 具有本市城鎮戶(hù)籍的居民 未成年人 學(xué)齡前兒童及未滿(mǎn)18周歲的其他非在校人員 非從業(yè)居民 男年滿(mǎn)18歲、未滿(mǎn)60歲和女年滿(mǎn)18歲、未滿(mǎn)55歲的非從業(yè)人員 老年居民 男年滿(mǎn)60歲以上、女年滿(mǎn)55歲以上不能按月享受養老待遇的人員 以上年齡以當年6月1日零時(shí)為劃分界限。
二、繳費標準 居民醫療保險以當年7月1日至次年6月30日為一個(gè)保險年度。
各類(lèi)人群參加城鎮居民醫療保險的繳費標準一覽表
人員類(lèi)別 繳費標準
個(gè)人繳納 政府資助 合計
未成年人、在校學(xué)生 80 元/ 人·年 80 元/ 人·年 160 元/ 人·年
非從業(yè)居民 480 元/ 人·年 100 元/ 人·年 580 元/ 人·年
老年居民 500 元/ 人·年 500 元/ 人·年 1000 元/ 人·年
納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、重度殘疾人員以及社會(huì )福利機構收容的政府供養人員,個(gè)人應繳納的居民醫療保險費由政府設立的社會(huì )醫療救助金資助繳納。 用人單位可對其職工供養的直系親屬個(gè)人繳納的醫療保險費給予適當補助,所需資金從原勞保醫療資金渠道列支。
三、參保登記及繳費辦法 (一)辦理參保登記的機構 1、學(xué)校登記類(lèi)居民:本市城鎮戶(hù)籍入托幼機構兒童、具有各類(lèi)學(xué)校正式學(xué)籍的在校學(xué)生由所在托幼機構、學(xué)校統一辦理; 2、街道登記類(lèi)居民:本市城鎮戶(hù)籍的其他未成年人(指當年6月1日前未滿(mǎn)18周歲的居民)、非從業(yè)居民、老年居民到本市任何一個(gè)街道(鎮)勞動(dòng)保障服務(wù)中心辦理; 3、民政資助類(lèi)居民:納入最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會(huì )福利機構收容的政府供養人員到所屬街道(鎮)民政部門(mén)辦理;重度殘疾人員到所屬街道(鎮)殘聯(lián)部門(mén)辦理。 ※每月最后2個(gè)工作日各參保登記機構暫停受理參保登記業(yè)務(wù)。 ※參加省、市或區機關(guān)、事業(yè)單位家屬統籌醫療的城鎮居民,可憑省、市、區公費醫療管理部門(mén)制發(fā)的家屬醫(診)療證復印件,暫不辦理居民醫保的參保登記。 (二)繳費辦法 居民醫療保險費由市地方稅務(wù)局委托指定銀行代征收。 1、參保人在登記參保時(shí)辦理了委托銀行自動(dòng)轉賬付款手續的,由指定銀行在其登記參保的次月自動(dòng)代為劃扣醫療保險費; 2、未辦理委托銀行自動(dòng)轉賬付款手續的參保人,須在參保登記次月3-23日,到指定銀行營(yíng)業(yè)網(wǎng)點(diǎn)通過(guò)劃銀行卡、交現金或指定銀行提供的其他有效途徑繳費。指定銀行提供的繳費途徑有: (1)現金繳費:參保人持社保部門(mén)核定的《廣州市城鎮居民基本醫保個(gè)人征繳核定單》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《核定單》)到廣州地區指定銀行任一網(wǎng)點(diǎn)使用現金繳交居民醫保費;指定銀行柜員核對無(wú)誤后,打印繳費憑證給參保人;辦理繳款后,柜員打印繳費憑證給參保人。 (2)自助繳費:在指定銀行自助渠道(自助設備、網(wǎng)上銀行、電話(huà)銀行)進(jìn)行繳費。 (三)參保登記及繳費流程 1、學(xué)校登記類(lèi)居民和街道登記類(lèi)居民的參保繳費流程 第一步:參保人攜帶以下資料到相應的參保登記機構申請參保。 (1)完整填寫(xiě)《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保繳費申報表》一式兩份。(在登記點(diǎn)領(lǐng)取或到廣州市社會(huì )保險基金管理中心網(wǎng)站(http://www.gzlss.gov. cn/sbjjzx/)下載) (2)戶(hù)口簿原件、復印件(復印帶戶(hù)主名字的首頁(yè)及參保人當頁(yè),下同); (3)非從業(yè)居民、老年居民及各類(lèi)高等學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校和技工學(xué)校全日制就讀的學(xué)生,須提供身份證原件、復印件; (4)外國籍學(xué)生,申請參保時(shí)須提供護照復印件; (5)監護人為新生兒在出生后三個(gè)月內申請辦理居民醫療保險參保手續的須同時(shí)提供其《出生證》; 第二步:參保登記機構通知參保人領(lǐng)取《核定單》及《個(gè)人基本信息確認表》。 第三步:按繳費辦法規定繳納居民醫療保險費。 ※參保人按規定繳納的居民醫療保險費一經(jīng)繳納,不予退還。 ※連續參保的人員,新年度不需辦理參保登記手續,在每年6月3-23日持新年度《核定單》繳納居民醫療保險費后,其居民醫保待遇自動(dòng)延續。 ※需要停保的,須于當年5月底前向所屬參保登記部門(mén)辦理停保手續,否則其居民醫療保險關(guān)系將在新年度自動(dòng)延續并征收居民醫療保險應收費。 ※參保登記后在新年度內未繳費的,視作停保,如需再參保則須按規定重新辦理參保登記繳費手續。 2、民政資助類(lèi)居民的參保繳費流程 第一步:參保人在街道(鎮)民政、殘聯(lián)部門(mén)辦理參保登記時(shí),完整填寫(xiě)《廣州市城鎮居民基本醫療保險參保繳費申報表》一式兩份,除攜帶身份證及戶(hù)口簿原件和復印件外,還需攜帶以下資料: (1)低收入困難家庭人員,需提供《廣州市低收入困難家庭證》; (2)城市最低生活保障對象人員,需提供《廣州市城鎮居民最低生活保障金領(lǐng)取證》; (3)農村最低生活保障對象人員,需提供《廣州市農村居民最低生活保障金領(lǐng)取證》; (4)重度殘疾的人員,需提供《殘疾人證》。 第二步:街道(鎮)民政、殘聯(lián)部門(mén)通知參保人領(lǐng)取《核定單》及《個(gè)人基本信息確認表》。 第三步:由社會(huì )醫療救助金資助繳納居民醫療保險費,個(gè)人無(wú)須繳費。 注:民政或殘聯(lián)部門(mén)每年確認參保人員資助資格,符合條件的繼續由社會(huì )醫療救助金資助參保;不符合資助條件的,按規定停止資助。
四、居民醫療保險待遇
(一)各類(lèi)情形參保人享受待遇起始時(shí)間:
參保情形 享受待遇起始時(shí)間
2008年7月底前登記參保,8月23日前繳費的居民 從當年7月1日開(kāi)始享受居民醫療保險待遇
當年9月底前登記參保,10月31日前繳費的在校學(xué)生
按居民醫療保險年度參保,6月3-23日期間繳費的居民
年度中途參保繳費的居民 從繳費次月開(kāi)始享受居民醫療保險待遇
出生后2個(gè)月內登記參保,并在登記次月3-23日期間繳納了出生時(shí)當年度居民醫療保險費的新生兒 從出生時(shí)開(kāi)始享受相應的醫療待遇
(二)居民醫療保險基金的支付范圍 1、因疾病、意外事故就醫發(fā)生的屬于基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務(wù)設施范圍及支付標準規定的基本醫療費用 2、符合計劃生育政策規定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫療費用,按照本市企業(yè)職工生育保險醫療費支付的項目和目錄范圍及《廣州市城鎮居民基本醫療保險試行辦法》規定的標準執行。 (三)參保人享受的醫療待遇范圍 參保人員享受住院、門(mén)診特定項目和指定慢性病醫療待遇。未成年人及在校學(xué)生、老年居民同時(shí)享受普通門(mén)(急)診醫療待遇。 (四)門(mén)診特定項目范圍和起付標準:
門(mén)診特定項目范圍 起付標準
患惡性腫瘤在指定的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行的門(mén)診化學(xué)治療、放射治療及其期間的輔助治療 2008 年9 月1 日 前,非從業(yè)居民、老年居民為1000 元,未成年人及在校學(xué)生為300 元;2008 年 9 月1 日 起,不設起付標準。
患尿毒癥在指定的定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行的門(mén)診透析治療
在指定的定點(diǎn)醫療機構施行腎移植治療手術(shù)后,繼續在指定的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診進(jìn)行的抗排異治療
患血友病在三級綜合定點(diǎn)醫療機構進(jìn)行的門(mén)診治療
在指定二、三級定點(diǎn)醫療機構急診觀(guān)察室留院觀(guān)察進(jìn)行的治療 非從業(yè)居民及老年居民均為2000 元;未成年人及在校學(xué)生為600 元。每一社會(huì )保險年度計算一次
在指定一、二級定點(diǎn)醫療機構或者定點(diǎn)社區衛生服務(wù)機構開(kāi)設的家庭病床進(jìn)行的治療 非從業(yè)居民為500 元,老年居民為350 元,未成年人及在校學(xué)生為150 元。每3 個(gè)月計算一次。
患慢性丙型肝炎,在指定的定點(diǎn)醫療機構門(mén)診進(jìn)行聚乙二醇干擾素α-2a 注射液治療 不設起付標準
(五)居民醫保住院、門(mén)診特定項目及普通門(mén)(急)診待遇:
參保
人群 住院起付標準 首次參保的共付段住院及
門(mén)診特定項目基金支付比例 普通門(mén)(急)診待遇
待遇范圍 待遇標準
未成年人及在校學(xué)生 一級醫院150元
二級醫院300元
三級醫院600元 一級醫院80%
二級醫院70%
三級醫院60% 按規定就醫屬于基本醫療保險藥品目錄范圍內的藥費 在社區衛生服務(wù)機構或所在學(xué)校的醫療機構就醫基金按70%的比例支付,在其他醫療機構就醫基金按40%的比例支付;最高支付限額:300元/人·月。
非從業(yè)居民 一級醫院500元
二級醫院1000元
三級醫院2000元 一級醫院70%
二級醫院60%
三級醫院50% 無(wú)普通門(mén)(急)診待遇
老年
居民 一級醫院350元
二級醫院700元
三級醫院1400元 在社區衛生服務(wù)機構就醫基金按50%的比例支付;最高支付限額:100元/人·月。
※起付標準:是指居民醫療保險基金支付前按規定必須先由參保人個(gè)人支付的基本醫療費用額度。 ※基本醫療費用共付段:是指起付標準以上、居民醫療保險基金最高支付限額以下所對應的基本醫療費用(即:由參保人和居民醫療保險基金共同負擔的基本醫療費用)。 ※在本辦法實(shí)施后3個(gè)月內辦理參保繳費手續的,連續兩年及兩年以上參保繳費的,原參加本市城鎮職工基本醫療保險或城鎮靈活就業(yè)人員醫療保險的人員,在停保后3個(gè)月內轉換按本辦法參保繳費的,居民醫療保險基金對各等級醫院的支付比例分別增加5個(gè)百分點(diǎn)。 (六)指定慢性病醫療待遇標準 1、指定慢性病的病種范圍:糖尿病、高血壓病、冠心病、帕金森病、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節炎、系統性紅斑狼瘡、精神分裂癥。 2、待遇標準: 參保人患指定慢性病、經(jīng)市醫療保險經(jīng)辦機構審核確認后,按規定就醫屬于指定慢性病相應的門(mén)診專(zhuān)科藥品目錄范圍內的藥費,由居民醫療保險基金按以下標準支付: (1)在本市社區衛生服務(wù)機構就醫的專(zhuān)科門(mén)診藥費,居民醫療保險基金按80%的比例支付;在本市其它醫療機構就醫或辦理異地就醫的參保人在備案的當地醫療機構就醫的專(zhuān)科門(mén)診藥費,居民醫療保險基金按60%的比例支付。 (2)參保人患每一種指定慢性病的門(mén)診專(zhuān)科藥費,居民醫療保險基金最高支付限額為100元/人·月。居民醫療保險基金每月最高支付限額標準當月有效,不滾存、不累計。 3、患有多種指定慢性病的參保人,最多選擇其中兩種指定慢性病,享受相應的醫療保險門(mén)診 醫療待遇。 (七)居民醫療保險基金年度最高支付限額 參保人住院、門(mén)診特定項目、指定慢性病及普通門(mén)(急)診的基本醫療費用,居民醫療保險基金年度累計最高支付限額為上年度本市城鎮單位職工年平均工資的2倍。(2008年度為80374元) 五、就醫管理須知 (一)醫保卡 廣州市城鎮居民醫療保險卡(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫保卡”)作為本市社會(huì )醫療保險參保人就醫和記錄、申請辦理醫保有關(guān)業(yè)務(wù)的憑證。 街道(鎮)勞動(dòng)保障服務(wù)中心、托幼機構、學(xué)校、區民政、區殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后,持單位介紹信、經(jīng)辦人身份證原件及復印件等有關(guān)資料到申辦地點(diǎn)所屬區的醫保經(jīng)辦機構領(lǐng)取,于當月底之前分發(fā)給參保人。參保人可于繳費當月底前按照參保登記機構的通知領(lǐng)取醫保卡。 (二)醫保專(zhuān)用病歷 《廣州市社會(huì )醫療保險門(mén)診病歷》由廣州市醫療保險服務(wù)管理中心統一印制,參保人在本市定點(diǎn)醫療機構就醫時(shí)購買(mǎi),用于記錄就醫信息。 (三)就醫須知 1、參保人到定點(diǎn)醫療機構就醫,須出示有效的醫療保險憑證、有效身份證件和《廣州市社會(huì )醫療保險門(mén)診病歷》。 2、在其出示有效的醫療保險憑證前,就醫所發(fā)生的醫療費用全部由參保人自行承擔。 3、急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場(chǎng)出示的,參保人親屬應當在入院三日內為其補辦相關(guān)手續。 4、醫保卡遺失或重制期間,以?huà)焓ёC明或重制卡回執替代醫保卡。 5、參保人符合計生政策生育及終止妊娠辦理住院登記時(shí),須同時(shí)出示計生部門(mén)審批的有效證件原件。 (四)普通門(mén)(急)診就醫 1、普通門(mén)(急)診是指門(mén)診特定項目及指定慢性病門(mén)診以外的門(mén)(急)診就醫。 2、在能夠使用本市醫保信息系統進(jìn)行門(mén)(急)診費用記賬的社會(huì )保險定點(diǎn)醫療機構中,在校學(xué)生、未成年人選擇一家社區衛生服務(wù)機構(二、三級醫療機構設置在本部的社區醫療機構除外,下同)或所在學(xué)校的醫療機構和一家其他醫療機構,老年居民選擇一家社區衛生服務(wù)機構,作為其門(mén)(急)診就醫的選定醫療機構。 3、“選定醫院”須能夠進(jìn)行醫保信息系統門(mén)診費用記賬結算。 4、參保人在“選定醫院”門(mén)(急)診就醫方可按規定享受相應待遇;在校學(xué)生、未成年人到指定的醫院進(jìn)行相應專(zhuān)科疾病門(mén)(急)診治療,可享受規定的待遇。 5、確認選定醫療機構后,當年度內不予變更。但參保人有戶(hù)口遷移或因定點(diǎn)醫療機構資格變化,以及未成年人和在校學(xué)生轉學(xué)升學(xué)等特定情況的,可以到市醫保中心各辦事處辦理變更選定醫療機構手續。 6、參加居民醫保的未成年人和在校學(xué)生,因病情需要在“指定專(zhuān)科醫療機構”門(mén)(急)診治療專(zhuān)科疾病發(fā)生的基本醫療藥費,經(jīng)該醫院確認后可按規定標準視同“選定醫院”記賬報銷(xiāo),不需辦理選點(diǎn)手續。
※首批“指定專(zhuān)科醫療機構”名單
專(zhuān)科類(lèi)型 指定專(zhuān)科醫療機構
傳染病專(zhuān)科 廣州市第八人民醫院、廣州市胸科醫院、
中山大學(xué)附屬第三醫院傳染病專(zhuān)科門(mén)診
腫瘤專(zhuān)科 中山大學(xué)附屬腫瘤醫院、廣州醫學(xué)院附屬腫瘤醫院
精神疾病專(zhuān)科 廣州市精神病醫院、廣東省第二工人醫院(精神病專(zhuān)科)、廣州白云心理醫院
兒童疾病專(zhuān)科 廣州市兒童醫院、廣州市越秀區兒童醫院、廣東省婦幼保健院
其他專(zhuān)科 中山大學(xué)中山眼科中心
六、待遇標準舉例 (一)連續兩年參保繳費的某未成年人患病在二級定點(diǎn)醫院住院,發(fā)生的基本醫療費用為50000元,居民醫療保險基金(下簡(jiǎn)稱(chēng)“基金”)應支付金額為(50000-300)×75%=37275元,占74.6%;個(gè)人負擔12725元,占25.4%。 (二)連續兩年參保繳費的某老年居民患病在二級定點(diǎn)醫院住院,發(fā)生的基本醫療費用為50000元,基金應支付金額為(50000-700)×65%=32045元,占64.1%;個(gè)人負擔17955元,占35.9%。 (三)連續兩年參保繳費的某非從業(yè)居民患病在二級定點(diǎn)醫院住院,發(fā)生的基本醫療費用為50000元,基金應支付金額為(50000-1000)×65%=31850元,占63.7%;個(gè)人負擔18150元,占36.3%。 (四)某參保學(xué)生一個(gè)月內在普通門(mén)診就醫的基本醫療藥品費用為400元,其中在選定的社區衛生服務(wù)機構或所在學(xué)校的醫療機構就醫發(fā)生200元,個(gè)人自付60元(30%),基金支付140元(70%);在選定的其它醫療機構就醫發(fā)生200元,個(gè)人自付120元(60%),基金支付80元(40%)。 (五)某參保老年居民到選定的社區衛生服務(wù)機構普通門(mén)診就醫,一個(gè)月內的基本醫療藥品費用為200元,則個(gè)人自付100元(50%),基金支付100元(50%)。
|